УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р,
от 22.04.2022 № 986-р)
(форма)
АНКЕТА
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия	Иванова			
	Имя	   Ирина			
	Отчество	                                    Сергеевна			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилию, имя и отчество не изменяла 

или
фамилию Васильева изменила на Иванову в 1985 г. в связи с вступлением в брак	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	2 февраля 1966 г., г. Томск	
4. Гражданство (подданство). Если изменяли,
то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид
на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, – укажите	Российская Федерация
иного гражданства не имею	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому	Высшее: в 1987 г. закончила Томский государственный университет,
диплом серии АВ N 123456
специальность - экономика
квалификация – экономист
или бакалавр/магистр по направлению …	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Окончил аспирантуру в 1992 г. в Томском государственном университете

Ученая степень кандидата экономических наук, ученое звание "доцент"	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Владею свободно английским языком, читаю и могу объясняться на французском языке. Языками народов Российской Федерации не владею	
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	Не имею
или
имею классный чин референт государственной гражданской службы Российской Федерации
присвоен в 1997 году Управлением Федерального казначейства по Томской области	
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Судима не был	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Допуска к государственной тайне не имею
или
имею допуск к государственной тайне по форме_________	
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
09.1982	08.1987	Студентка Томского государственного университета	г. Томск, пр. Ленина, д. 36	
10.1987	11.1999	Экономист в Томском институте инноваций	г. Томск, пр. Ленина., д. 4	
12.1999	по н/в	Начальник экономического департамента АО "Сфера"	г. Томск, ул. Смирнова, д. 56	

				

				
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
мать	Иванова (Петрова) Антонина Павловна	2 марта 1940 г.,
г. Томск	пенсионер	г. Томск, пр. Комсомольский,
д. 15, кв. 36	
отец	Иванов Сергей Андреевич	25 июля 1939 г.,
г. Москва	пенсионер	г. Томск, пр. Комсомольский,
д. 15, кв. 36	
супруг	Иванов Александр Андреевич	15 июня 1967 г.,
г. Томск	ООО "Квант", г. Томск, пр. Фрунзе, д. 3, декоратор	г. Томск, ул. Вавилова, д. 18,
кв. 89	
сын	Иванов Игорь Александрович	28 мая 1989 г.,
г. Томск	ООО "Полюс", г. Томск, ул. Лесная, д. 78, инженер-программист	г. Томск,
ул. Вавилова, д. 18, кв. 89	
дочь	Иванова Алина Александровна	12 декабря 2008 г.,
г. Томск	МАУ СОШ № 10
г. Томска,
ул. Учебная, д.1,
учащаяся	г. Томск,
ул. Вавилова, д. 18, кв. 89	
сын	Иванов Илья Александрович	13 сентября 2017 г.,
г. Томск	МБОУ Детский сад 
№ 46 г. Томска,
ул. Войкова, д.82 б,
воспитанник	г. Томск,
ул. Вавилова, д. 18, кв. 89	

					
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  Близких родственников, постоянно проживающих
(фамилия, имя, отчество,
за границей, не имею
с какого времени они проживают за границей)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  В 1985 г., Венгрия, по туристической

путевке

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  Невоеннообязанная

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  г. Томск, ул. Вавилова, д. 18, кв. 89. Фактически проживаю по тому же адресу

тел. +79234080510 

18. Паспорт или документ, его заменяющий  6909 127453, выдан Отделом УФМС России по
(серия, номер, кем и когда выдан)
Томской области в Советском районе г. Томска 07.02.2011

19. Наличие заграничного паспорта  Заграничного паспорта не имею
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

012-345-678 99

21. ИНН (если имеется)  779755432101

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  Дополнительных сведений не имею

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
«	15	»	апреля	20	24	г.	Подпись	Иванова	

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

«		»		20		г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)